जन्म-प्रमाण पत्र का आवेदन पत्र
सेवा में,
श्रीमान निबंधक (जन्म-मृत्यु)
नगर परिषद, फुलवारी शरीफ I
विषय :- शिशु के जन्म प्रमाण-पत्र के संबंध में।
महाशय,
मुझे अपने शिशु का जन्म प्रमाण-पत्र चाहिए। जिसका विवरण निम्न प्रकार है :-
1. शिशु का नाम (Name of Child) :-
2. जन्म की तिथि (Date of Birth) :-
3. जन्म का स्थान (Place of Birth) :-
4. माता का नाम (Name of Mother) :-
5. पिता का नाम (Name of Father) :-
6. लिंग (Sex) :-
7. धर्म (Religion) :-
8. राष्ट्रीयता (Nationality) :-
9. अस्थायी पता (Temporary Address) :- 803107
10. स्थायी पता (Permanent Address):- ग्राम/शहर (vill/town)____________
पोस्ट/P.O. ______ थाना/P.S. __BIND__ प्रखंड/Block ___BIND____
जिला/Dist. _______ राज्य/State ____ पिन/Pin ___ Mob_
उपर्युक्त बातों की पुष्टि हेतु शपथ पत्र लिया गया है, जो स्पष्ट है। अतः श्रीमान से निवेदन है कि स्वास्थ्य पदाधिकारी __________________ नगरपालिका के जन्म एवं मृत्यु अधिनियम 1969 की 13(3) के अंतर्गत जन्म एवं मृत्यु प्रमाण पत्र निर्गत करने का आदेश देने की कृपा करें।
आपका विश्वासी
जन शपथ पत्र
In,
The Court of Executive Magistrate/
Notary Public
(Affidavit)
I, S/O, BABULAL RAVIDAS
Resident of UTHARTHU
P.O:- UTHARTHU P.S:- District:-
do hereby solemnly affirm and declare as follows :-
1. That is my Son
2. That his/her date of birth is
(in words) Two August Two Thousand Nine
3. Place of Birth
4. That his/her mother name is Manti Devi
That the above contents of this affidavit are true and correct to the best of my knowledge and belief.
I, identified the deponentWho, has signed in my presence.
Advocate
Reg. No.Deponent
प्ररूप सं0 14 — घोषणा
प्ररूप सं0 14
(नियम 9 देखें)
जन्म और मृत्यु रजिस्ट्रीकरण अधिनियम, 1969 (2023 में संशोधित) की धारा 13 (2) के तहत् जन्म/मृत्यु की विलम्बित
रिपोर्टिंग के लिए स्व-अभिप्रमाणित दस्तावेज का प्ररूप
घोषणा
मैं पुत्र/पुत्री/पत्नी BABULAL RAVIDAS निवासी UTHARTHU, PO-UTHARTHU, PS-, ,
यह घोषणा करता हूँ कि :-
1. मैं (बच्चे/मृतक का नाम) पिता/पति/पत्नी जन्म/मृत्यु की विलम्बित घटनाओं का सूचक हूँ।
2. उसके/उसकी जन्म/मृत्यु की तिथि स्थान PATNA पर हुई है।
3. उसके/उसकी जन्म/मृत्यु के समय उपस्थित माता-पिता थे, जो UTHARTHU, PO UTHARTHU, PS , (पता) के निवासी हैं।
4. उसके/उसकी जन्म/मृत्यु की सूचना देने में विलम्ब होने का कारण निम्नवत है — जानकारी के अभाव में
5. उसके/उसकी जन्म/मृत्यु प्रमाण-पत्र प्राप्त करने का उद्देश्य निम्नवत है — भविष्य में कार्य हेतु
घोषणा — मैं यह घोषणा करता/करती हूँ कि उपरोक्त जानकारी सत्य है और मेरे द्वारा उपरोक्त घटना की सूचना किसी भी रजिस्ट्रार को नहीं दी गयी है। मेरी सर्वोत्तम जानकारी और विश्वास के अनुसार इस संबंध में कोई जन्म/मृत्यु प्रमाण-पत्र निर्गत नहीं किया गया है।
सूचनादाता का हस्ताक्षर अथवा अंगूठे का निशान
तिथि:
नोट:—
1. तारीख, जब कभी वह आती है, को दिन-माह-वर्ष के प्रारूप में दी जायेगी।
2. नाम, जब कभी वह आता है, को (प्रथम नाम) (मध्य नाम) (अन्तिम नाम) के प्ररूप में दिया जायेगा।
3. पता, जहाँ कहीं वह आता है, उसमें राज्य या संघ राज्य क्षेत्र का नाम, जिला, उप-जिला शामिल होगा।